Quyền hạn và khiếu nại

Tiêu chuẩn cần thiết về mặt y tế

Magellan cam kết theo đuổi triết lý cung cấp dịch vụ điều trị ở mức độ chăm sóc phù hợp nhất và ít hạn chế nhất cần thiết để mang lại dịch vụ điều trị an toàn và hiệu quả, đồng thời đáp ứng nhu cầu sinh lý - tâm lý xã hội của từng bệnh nhân.

Điều trị tại nhà chuyên sâu (IHBT)

Chăm sóc tạm thời theo kế hoạch và khẩn cấp

Hỗ trợ bạn bè thanh thiếu niên

Tìm thêm thông tin về tiêu chí cần thiết về mặt y tế trong Phần 3 của Phụ lục Sổ tay Nhà cung cấp cho Connect Nevada: Tăng cường Thanh thiếu niên, Trao quyền cho Gia đình .

Xem quyền hạn

Bạn sẽ sớm có thể xem các quyền hạn của mình từ Magellan of Nevada Payer Space trong Availity Essentials.

  • Nếu bạn đang sử dụng Availity Essentials với bên thanh toán khác, bạn sẽ được làm việc với Magellan của Nevada về Availity Essentials.
  • Nếu bạn chưa sử dụng Availity Essentials, hãy thiết lập tài khoản ngay. (Không mất phí đăng ký hoặc sử dụng.) Availity có các hội thảo trên web và tài nguyên miễn phí để giúp bạn bắt đầu đăng ký. Cách bắt đầu với Availity .

Khiếu nại lâm sàng/y tế

Magellan ủng hộ quyền của thanh thiếu niên và gia đình, cũng như những nhà cung cấp dịch vụ thay mặt thanh thiếu niên, trong việc kháng cáo quyết định bất lợi về quyền lợi.

Xác định lợi ích bất lợi: Magellan định nghĩa xác định lợi ích bất lợi là việc từ chối, giảm, đình chỉ, trì hoãn hoặc chấm dứt yêu cầu nhập viện, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc, tiếp tục lưu trú hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác sau khi Magellan xem xét thông tin với điều kiện là dịch vụ được yêu cầu không đáp ứng các yêu cầu của Magellan về tính cần thiết về mặt y tế, tính phù hợp, bối cảnh chăm sóc sức khỏe và/hoặc mức độ chăm sóc hoặc hiệu quả.

Khiếu nại: Khiếu nại được định nghĩa là việc Magellan xem xét lại quyết định lợi ích bất lợi. Các ví dụ cụ thể bao gồm:

  • Việc từ chối hoặc hạn chế quyền hạn của một dịch vụ được yêu cầu, bao gồm loại hình hoặc mức độ dịch vụ; các yêu cầu về tính cần thiết về mặt y tế, tính phù hợp, bối cảnh hoặc hiệu quả của một quyền lợi được bảo hiểm.
  • Việc giảm, đình chỉ hoặc chấm dứt một dịch vụ đã được ủy quyền trước đó.
  • Việc từ chối, toàn bộ hoặc một phần, thanh toán cho một dịch vụ không bao gồm các khiếu nại bị từ chối toàn bộ hoặc một phần do không đáp ứng định nghĩa về khiếu nại “sạch” (tức là không có khiếm khuyết hoặc không phù hợp). Tham khảo phần Khiếu nại của Nhà cung cấp (Tranh chấp khiếu nại) bên dưới.

Trách nhiệm của nhà cung cấp là:

  • Khiếu nại lâm sàng phải được thực hiện trong vòng sáu mươi (60) ngày dương lịch kể từ ngày ghi trên Thư thông báo xác định quyền lợi bất lợi (Từ chối).
  • Nhà cung cấp hoặc cơ sở chỉ có thể kháng cáo thay mặt cho thanh thiếu niên nếu họ đã có được sự đồng ý bằng văn bản của thanh thiếu niên (Mẫu đơn Tự do lựa chọn và Đồng ý của Trẻ em, Thanh thiếu niên, Người lớn trẻ tuổi), phải được nộp cùng với yêu cầu kháng cáo.
  • Yêu cầu kháng cáo qua biểu mẫu, điện thoại, fax, email hoặc thư

Cách yêu cầu kháng cáo:

Lưu ý: Nếu gửi thông tin sức khỏe được bảo vệ qua email tới Magellan, hãy sử dụng email an toàn.

  • Thư:

Connect Nevada: Chương trình tăng cường sức mạnh cho thanh thiếu niên, trao quyền cho gia đình
Chú ý: Magellan của Sở Phúc thẩm và Khiếu nại Nevada
Hộp thư bưu điện 34028, Reno, NV 89533

Bạn cũng sẽ cần phải nộp Giấy phép sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (Mẫu AUD) và Mẫu đơn đồng ý về quyền tự do lựa chọn: Trẻ em, Thanh thiếu niên, Người trưởng thành trẻ tuổi.

Magellan sẽ làm gì:

  • Cho phép bạn, thanh thiếu niên hoặc người đại diện được ủy quyền của thanh thiếu niên nộp đơn kháng cáo sau khi nhận được thư Thông báo về Quyết định quyền lợi bất lợi (Từ chối).
  • Chúng tôi cam kết giải quyết khiếu nại nhanh chóng, cung cấp thông báo bằng văn bản nhanh nhất có thể tùy theo tình trạng sức khỏe của thanh thiếu niên.
  • Mục tiêu của chúng tôi là hoàn tất quy trình kháng cáo trong khung thời gian đã định, đảm bảo phản hồi kịp thời để giải quyết nhu cầu chăm sóc sức khỏe của bạn.
Giải quyết kháng cáo tiêu chuẩn

Thời hạn: 30 ngày kể từ ngày nhận được đơn kháng cáo.

Giải quyết kháng cáo nhanh chóng

Khung thời gian: 72 giờ (3 ngày dương lịch) sau khi nhận được đơn kháng cáo.

Thông tin quan trọng về kháng cáo nhanh:

  • Chỉ yêu cầu nếu thời gian kháng cáo tiêu chuẩn có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng đạt được, duy trì hoặc lấy lại chức năng tối đa của thanh thiếu niên.
Hạ cấp nhanh xuống mức kháng cáo tiêu chuẩn
  • Nếu không có căn cứ, Magellan sẽ xử lý như một đơn kháng cáo tiêu chuẩn.
  • Thông báo về giải quyết kháng cáo (bị hủy bỏ hoặc chấp thuận) trong vòng 30 ngày dương lịch.
Gia hạn kháng cáo 14 ngày theo lịch

Khung thời gian: Magellan có thể gia hạn thêm tối đa 14 ngày dương lịch nếu cần thiết vì lợi ích của thanh thiếu niên.

Đánh giá kháng cáo hồi cứu
  • Tính đủ điều kiện được xác lập có hiệu lực hồi tố.
  • Đã tiến hành đánh giá lâm sàng; dịch vụ không được đảm bảo nếu không có nhu cầu y tế.
  • Yêu cầu xem xét lại phải được nộp trong vòng 180 ngày kể từ ngày cung cấp dịch vụ.

Các khiếu nại của nhân viên của chúng tôi được xử lý bởi những cá nhân có chuyên môn lâm sàng cần thiết. Chúng tôi đảm bảo rằng những người tham gia khiếu nại của nhân viên chưa từng tham gia vào quá trình ra quyết định, đặc biệt là đối với các khiếu nại về nhu cầu y tế hoặc các khiếu nại liên quan đến các vấn đề lâm sàng.

Chúng tôi hoan nghênh và xem xét thông tin từ thanh thiếu niên, người đại diện, cơ sở và nhà cung cấp của họ để hỗ trợ bất kỳ kháng cáo nào. Trong suốt quá trình kháng cáo, chúng tôi cấp cho thanh thiếu niên và gia đình họ quyền truy cập để xem xét hồ sơ vụ án của họ, bao gồm hồ sơ y tế và các tài liệu liên quan khác.

Chúng tôi không thực hiện hành động trừng phạt đối với nhà cung cấp vì yêu cầu hoặc hỗ trợ kháng cáo. Cam kết của chúng tôi là tạo ra một môi trường nơi các nhà cung cấp cảm thấy được hỗ trợ khi tham gia vào quá trình kháng cáo.

Tìm thông tin về thủ tục kháng cáo trong Phần 4 của Phụ lục Sổ tay Nhà cung cấp cho Connect Nevada: Tăng cường Thanh thiếu niên, Trao quyền cho Gia đình .

Đăng ký chuyển tiền điện tử (EFT)

Với EFT, các khoản thanh toán được gửi an toàn trực tiếp vào tài khoản ngân hàng của bạn. Các nhà cung cấp mạng lưới Magellan phải đăng ký EFT. EFT khả dụng cho các nhà cung cấp sở hữu Mã số nhận dạng người nộp thuế (TIN) được liên kết với yêu cầu bồi thường đã gửi. ECHO Health xử lý việc thanh toán các yêu cầu bồi thường Magellan.

Có hai lựa chọn để đăng ký EFT:

Lựa chọn 1 - Không mất phí

Đăng ký Magellan chỉ yêu cầu thanh toán (không áp dụng phí),

Truy cập: https://enrollments.echohealthinc.com/efteradirect/Magellan .

LƯU Ý: Bạn phải đợi khoản thanh toán đầu tiên thông qua thẻ tín dụng ảo trước khi có thể đăng ký EFT.

Yêu cầu đối với lần đăng ký đầu tiên:

  • Số bản thảo
  • Số tiền hối phiếu (được cung cấp cùng với khoản thanh toán ban đầu của bạn)
  • TIỀN

Nơi tìm số/số tiền dự thảo trên EOP của bạn.

Tùy chọn 2 - Phí áp dụng

Đăng ký để nhận EFT từ tất cả người thanh toán xử lý thanh toán trên nền tảng ECHO (có tính phí)

Truy cập: https://enrollments.echohealthinc.com .

LƯU Ý: Phí cũng được áp dụng khi đăng ký qua echovcards.com .

Xem những câu hỏi thường gặp về các tùy chọn thanh toán ECHO .

Sử dụng EFT

Khi bạn bắt đầu nhận thanh toán EFT từ ECHO, bạn sẽ không nhận được Giải thích về Thanh toán (EOP) hoặc Giải thích về Quyền lợi (EOB) qua đường bưu điện Hoa Kỳ. Bạn có thể truy cập và in thông tin EOP và EOB thông qua cổng thông tin nhà cung cấp của ECHO

Nếu bạn chưa đăng ký Cổng thanh toán nhà cung cấp ECHO , hãy đăng ký ngay .

GHI CHÚ: Việc đăng ký ECHO EFT tách biệt với việc đăng ký cổng thông tin nhà cung cấp ECHO.

  • Số hối phiếu, số tiền hối phiếu (được cung cấp cùng với khoản thanh toán từ ECHO) và mã số thuế của bạn là bắt buộc khi đăng ký lần đầu.
  • Để có được kết quả xử lý cho các yêu cầu thanh toán bằng EFT, bạn có thể sử dụng trang Yêu cầu .
  • Nếu khiếu nại bị từ chối, sẽ không có khoản thanh toán nào phải trả và sẽ không có giao dịch EFT. Các tài liệu giao dịch không thanh toán cũng sẽ được đăng.

Hỗ trợ EFT/ERA

Liên hệ ECHO Health theo số 1-888-834-3511 hoặc gửi email đến edi@echohealthinc.com để:

  • Câu hỏi về đăng ký EFT/ERA (trạng thái đăng ký).
  • Câu hỏi về EDI (giao hàng qua trung tâm thanh toán 835, cách truy cập hoặc sử dụng cổng thanh toán của nhà cung cấp để tải xuống 835).
  • Thay đổi về tài khoản ngân hàng của bạn.

Quy trình giải quyết cho việc chậm trễ hoặc thiếu EFT và thông báo chuyển tiền điện tử (ERA)

Nộp khiếu nại

Magellan of Nevada cam kết hoàn trả cho các nhà cung cấp của chúng tôi một cách nhanh chóng và chính xác theo các thỏa thuận hợp đồng của chúng tôi. Chúng tôi khuyến khích các nhà cung cấp gửi yêu cầu bồi thường điện tử bằng một trong các phương pháp sau:

Tùy chọn 1 - Yêu cầu cá nhân

Bạn có thể gửi yêu cầu bồi thường cá nhân tới Magellan of Nevada bằng Availity Essentials.

  • Nếu bạn đang sử dụng Availity Essentials với bên thanh toán khác, bạn có thể làm việc với Magellan trên Availity Essentials.
  • Nếu bạn chưa sử dụng Availity Essentials, hãy thiết lập tài khoản ngay. (Không mất phí đăng ký hoặc sử dụng.) Availity có các hội thảo trên web và tài nguyên miễn phí để giúp bạn bắt đầu đăng ký. Cách bắt đầu với Availity .

 

Tùy chọn 2 - Yêu cầu EDI

Các tệp 837 tuân thủ HIPAA có thể được gửi trực tiếp đến Magellan theo số lượng lớn, mà không cần nhập dữ liệu yêu cầu bồi thường hoặc sự tham gia của trung tâm thanh toán bù trừ. Direct Connect khả dụng cho tất cả các nhà cung cấp bất kể khối lượng yêu cầu bồi thường. Bạn không phải trả phí khi sử dụng dịch vụ. Bạn có thể đăng ký gửi yêu cầu bồi thường EDI đến Magellan bằng cách gửi email đến EDISupport@MagellanHealth.com .

Lựa chọn 3 - Trung tâm thanh toán bù trừ

Các trung tâm thanh toán EDI bên ngoài đóng vai trò là trung gian giữa nhà cung cấp và Magellan, và có thể chuyển đổi các định dạng không tuân thủ HIPAA thành định dạng 837 tuân thủ. Magellan chấp nhận các giao dịch 837 từ một số trung tâm thanh toán.

LƯU Ý: Có thể có phí từ các trung tâm thanh toán.

 

Mẹo khiếu nại/thanh toán

Hãy xem bảng hướng dẫn khiếu nại/thanh toán hữu ích của chúng tôi!

Y tế từ xa

Tìm thông tin về dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa và cách gửi yêu cầu bồi thường trong Mục 3 và 5 của Phụ lục Sổ tay Nhà cung cấp cho Connect Nevada: Tăng cường Thanh thiếu niên, Trao quyền cho Gia đình .

Khiếu nại của nhà cung cấp (tranh chấp khiếu nại)

Trách nhiệm của nhà cung cấp là:

Với tư cách là nhà cung cấp, bạn có trách nhiệm nộp đơn kháng cáo tranh chấp yêu cầu bồi thường của nhà cung cấp kịp thời nếu bạn không hài lòng với việc thanh toán yêu cầu bồi thường, từ chối yêu cầu bồi thường, thu hồi thanh toán cho yêu cầu bồi thường hoặc áp dụng các biện pháp trừng phạt liên quan đến yêu cầu bồi thường dịch vụ.

Magellan yêu cầu các nhà cung cấp phải nộp đơn kháng cáo tranh chấp khiếu nại trong vòng 60 ngày dương lịch kể từ ngày Giải thích về quyền lợi. Các nhà cung cấp có thể gửi đơn kháng cáo tranh chấp khiếu nại theo một trong những cách sau:

Lưu ý: Nếu gửi thông tin sức khỏe được bảo vệ qua email tới Magellan, hãy sử dụng email an toàn.

  • Số Fax: 1-888-656-5426
  • Thư:

Connect Nevada: Chương trình tăng cường sức mạnh cho thanh thiếu niên, trao quyền cho gia đình
Chú ý: Magellan của Nevada Bộ phận khiếu nại và khiếu nại
Hộp thư bưu điện 34028
Reno, NV 89533

Magellan sẽ làm gì:

  • Cho phép bạn tranh chấp khiếu nại thông qua kháng cáo tranh chấp khiếu nại của nhà cung cấp sau khi nhận được Giải thích về quyền lợi.
  • Giải quyết và thông báo cho bạn bằng văn bản trong vòng 30 ngày dương lịch kể từ ngày nhận được đơn kháng cáo khiếu nại của bạn.
  • Gia hạn thời gian hoàn tất việc đánh giá thêm tối đa 30 ngày theo yêu cầu của thanh thiếu niên và gia đình, nhà cung cấp hoặc Magellan.
  • Thông báo cho bạn về việc giải quyết khiếu nại kháng cáo.

Tìm thông tin về thủ tục kháng cáo trong Phần 4 của Phụ lục Sổ tay Nhà cung cấp cho Connect Nevada: Tăng cường Thanh thiếu niên, Trao quyền cho Gia đình .

Thông tin thêm

Tìm hiểu các chính sách của Magellan of Nevada về việc nộp yêu cầu bồi thường chính xác và kịp thời trong Mục 5 của Phụ lục Sổ tay Nhà cung cấp cho Connect Nevada: Tăng cường Thanh niên, Trao quyền cho Gia đình .